行業資訊|新型冠狀病毒肺炎疫情下輸血科工作開展的建議與思考

發布時間:2020-03-23
劉曉敏 汪德清 /  中華醫學雜志
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輸血一直以來都是臨床治療中必不可少的手段。如何發揮輸血科的相關技術輔助治療新型冠狀病毒肺炎患者,是目前輸血科亟待解決的問題。

      2019新型冠狀病毒肺炎在中國持續暴發,可追溯的最早病例于2019年12月初出現在湖北省武漢市,后在全國各地陸續發現,對公共衛生是極大的挑戰[1]。它的主要傳播途徑為呼吸道傳播和密切接觸傳播,在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。目前沒有經血液傳播的證據。基于目前的流行病學調查,潛伏期1~14 d,多為3~7 d,最長可達24 d[2],這使得部分無償獻血志愿者及患者可以在不具有典型臨床癥狀的潛伏期進行獻血及就醫,造成醫患人群的暴露與感染。隨著新型冠狀病毒肺炎確診病例數的不斷增多,我國人民的生命健康和生產生活遭受極大的危害。不過,隨著研究的進展,多種藥物和方法也顯示出良好的治療和輔助治療效果,其中也包括輸血科相關的技術手段如康復者血漿治療和血漿置換[3]。國家衛健委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室最新發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》提出,重癥患者嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭[3]。2月10日,中外學者聯合完成的一項涉及全國8 866例患者的疫情分析顯示,重癥患者占比25.5%[4]。而在危重患者的救治中,輸血是其中不可或缺的輔助治療方式。

      在疫情期間,面對血液緊缺,一方面要增加血液來源,另一方面要保障血液的安全供應,同時也要更好地發揮輸血科的相關技術輔助治療新型冠狀病毒肺炎患者,這些對輸血科來說是極大的挑戰。以下是筆者的一些建議和思考。

一、新型冠狀病毒肺炎治療中輸血相關技術的應用

      在新型冠狀病毒肺炎的治療中,輸血科的諸多技術具有潛在應用價值,其中包括血漿置換技術、康復者血漿的采集等。2020年2月19日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3],方案中增加了"康復者血漿治療",建議用于病情進展較快、重型和危重型患者。此外,其他治療措施中將對有高炎癥反應的危重患者,"有條件可以考慮使用體外血液凈化技術"修改為"有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術",這些建議的提出不僅是對輸血科相關技術運用的檢驗,另一方面也可以推動輸血科與臨床相關工作的開展。

1.康復者血漿采集技術:

      在缺乏疫苗和特效治療藥物的前提下,用治愈者的血漿治療其他重癥感染者的方法早已有之。以此次新冠肺炎為例,是指感染了新冠病毒的病人痊愈后,產生了高滴度對抗該病毒的IgM和IgG抗體,將其含有抗體的血漿應用給其他感染患者,對于治療新冠肺炎具有良好的應用前景[5]。其實,單采血漿術是采供血單位用于采集獻血者血漿的一種非常安全和成熟的技術,是通過血細胞分離機將獻血員的血漿成分分離出來,再把其余的細胞成分回輸到體內的一個過程。血漿中因含有大量的凝血因子,因此是臨床輸血中必不可少的成分血。康復者血漿治療雖然是目前一種有效的治療辦法,但是在應用過程中需要注意輸血的風險和不良反應以及對康復者獻血員的保護。應盡量選擇男性康復者獻血員,以減少和避免輸血相關肺損傷的發生。此外,由于康復者在出院后還是會有或多或少的乏力及身體不適的情況存在,在采集血漿過程中要給予獻血者嚴格的容量管理以及適量補充葡萄糖酸鈣,采集血漿量一次最好低于600 ml,盡量減少康復者獻血不良反應的發生。同時,對獻血者血漿做好檢測及病毒滅活工作,減少二次傳播疾病的風險。

2.血漿置換技術:

      治療性血漿置換(TPE)是治療性單采技術的一種,是指將患者血液引至體外,經離心法或膜分離法分離血漿和細胞成分,棄去血漿,而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內,以清除體內致病物質,包括自身抗體、免疫復合物、膽固醇、膽紅素、藥物和毒物等,是臨床應用中一種成熟的技術[6]。對于有高炎癥反應的危重患者,TPE一方面可以清除大量的炎性介質改善患者的高炎癥反應狀態,另一方面可以去除患者血漿中一些膽紅素等毒性物質,同時補充一定量的凝血因子以改善危重患者多臟器功能衰竭的情況,是危重患者的有效的輔助治療手段。

二、新型冠狀病毒肺炎疫情下血液庫存管理

      血液資源目前仍然是一種不可再生的稀缺資源,在臨床的救治中起到重要的作用。為保障臨床用血,有效合理的使用血液資源,使其發揮最大的效能,各地采供血機構也積極的建立了各項血液庫存預警機制和血液庫存管理制度[7,8]。然而面對突如其來的疫情,在1個月甚至幾個月無法正常招募到無償獻血志愿者、無法采集足夠血液的情況下,如何進行血液庫存管理,如何保障臨床工作的順利開展是我們現在面臨的重要挑戰。我們常規建立的各項預警機制在面臨季節性血液緊缺時尚能做出從容的應對,而在疫情暴發期,尤其是一線城市的醫院仍要保障各地前來就醫的惡性腫瘤患者和急診患者的治療,我們在盡可能提高采血量的同時如何實現全國各地血液的調度和調控,目前還沒有建立明確的全國范圍的血液庫存管理制度。我們建議結合各地的用血需求、血液采集量和保存的不穩定性等因素,快速建立一套血液庫存優化管理系統,實時監測及調控各地血液調度和供應,以實現的血液最大限度的合理化使用。

三、疫情期間臨床用血的開展與思考

      面對嚴峻的疫情,在保證不增加感染風險的情況下,如何讓惡性腫瘤患者、急診患者接受正常就醫是每個醫院都需要面臨和思考的問題。而在血庫庫存嚴重不足、獻血者無法正常招募的情況下,如何保障手術的順利進行、急性大出血患者的急救用血是輸血科亟待解決的問題。為保障臨床工作的正常開展,我們建議從以下幾個方面著手。首先,開展輸血科門診進行擇期手術患者術前的備血評估,輸血科醫師針對患者一般情況、用血量及相應血型庫存進行綜合評估,給出合適的備血方案及入院收治時間建議[9]。其次,開展擇期手術患者優先自體儲血的工作,對于符合采血條件的患者盡量通過采集自體血的方式解決手術用血,個別用血量大、一般情況良好且血紅蛋白水平較高的患者可以通過多次采集自體血滿足手術用血,盡量減少異體血的使用。最后,嚴格執行輸血科會診制度,嚴格按照輸血指征規范合理用血,輸血科醫生與臨床醫生共同制定個體化用血方案,避免臨床經驗性用血,減少血液資源浪費。

四、新型冠狀病毒肺炎疫情下輸血科工作人員的自我防護和思考

      輸血是臨床治療重要的組成部分,疫情期間要保障手術的順利進行必須保障采血及用血安全[10]。2020年1月31日美國血庫協會(AABB)針對2019新型冠狀病毒對血液安全的影響給出建議,目前為止還沒有血液或人體其他來源的物質傳播新型冠狀病毒,對于過去二十年出現的另外兩種冠狀病毒[嚴重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒與中東呼吸綜合征(MERS)冠狀病毒]也是如此[11]。因為暫時還沒有相關數據和輸血感染的病例提示存在輸血傳播的風險,因此,食品藥品監督管理局(FDA)和疾病預防控制中心還沒有對采供血機構給出行動建議。但是,為了應對公眾對于血液供應和安全的擔憂,采供血機構可以采取自愿性的預防措施。

      首先,做好工作人員的自我防護。在疫情防控期間,采供血單位工作人員在采血期間及實驗室檢測方面均面臨潛在的風險。對于采血機構的工作人員在嚴格篩查無償獻血者的同時采用一級生物安全防護(醫用外科口罩、醫用防護帽、工作服、手套),采血時佩戴護目鏡,并進行嚴格的手衛生及采血環境的消毒工作。對于到病房做治療的人員,普通病房采用一級生物安全防護,感染病區需要采用二級生物安全防護。對于實驗室的檢測人員,一般標本的檢測人員采用一級生物安全防護,處理感染標本時需采用二級生物安全防護[12]。除了呼吸道傳播外,氣溶膠傳播也可能是新型冠狀病毒的一種傳播方式,新冠肺炎患者的血液標本在處理過程中很有可能產生氣溶膠,尤其是在離心機高速運轉的情況下極易產生大量氣溶膠,而對實驗室檢測人員造成潛在威脅。因此建議在檢測確診及疑似標本時盡量選用脫帽離心機,同時最好使用生物安全柜進行標本的操作和處理[12,13]。生物安全柜可以將柜內的空氣往外抽吸,使柜內呈負壓狀態,外界空氣經空氣過濾器后進入柜內,可以保護操作區的標本不受污染,同時也能保護操作人員的安全,對于處理感染性標本時可以有效防止氣溶膠散逸。因此,即使在非疫情期間,生物安全柜對于輸血科來說也是必不可少的。

      其次,做好獻血者的管理。作為預防措施,采供血機構可以考慮進行獻血者教育、鼓勵自我延期以及管理疫情期間獻血者的獻血后信息。可以建立疫情期間獻血員健康征詢與告知,除常規獻血征詢外,需要對獻血員進行常規消毒、檢測體溫、安排負責醫師對獻血員進行詳細問詢,包括近期疫區旅行居住史、感染人員接觸史以及發熱乏力等相關癥狀,判斷其是否符合獻血資格。基于現有信息,美國FDA建議有感染史或者接觸史的獻血員可以延期獻血至少28天[14]。對于獻血后確診的獻血者要及時反饋到采供血單位及臨床,及時采取必要的隔離措施,所獻血液按要求實施報廢處理。此外,應根據疫情的發展實時監測血液傳播的情況,及時實施必要的新建議以保障血液的安全供應。

      隨著輸血醫學升為二級學科,輸血科不再只是一個輔助的科室,我們需要逐步的參與到臨床工作中。因此在平時的工作中,需要完善管理制度及應急流程、開展新方法新技術,在面對緊急情況下才能做到有章程可循、有技術可依。

      利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻

[1]Jin YH, Cai L, Cheng ZS, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version)[J]. Mil Med Res, 2020,7(1):4. DOI: 10.1186/s40779-020-0233-6.

[2]Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China[EB/OL].(2020-02-09)[2020-02-20]. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1.

[3]國家衛生健康委辦公廳,國家中醫藥管理局辦公室。新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)[EB/OL]. (2020-02-19) [2020-02-20]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.

[4]Yang Y, Lu QB, Liu MJ, et al. Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China[EB/OL]. (2020-02-21) [2020-02-21]. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.10.20021675v2.

[5]楊曉明,侯繼峰。康復期血漿應用于急性病毒性傳染病現狀及其治療新型冠狀病毒肺炎前景[J].中國生物制品學雜志,2020,待發表。

[6]Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue[J]. J Clin Apher, 2019,34(3):171-354. DOI: 10.1002/jca.21705.

[7]李潔,樊晶,李紅珠,等。現代庫存管理在血液庫存優化管理中的優勢探討[J].中國輸血雜志,2019,32(10):1038-1041. DOI: 10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2019.10.018.

[8]趙會霞,于琦,陳峰。調配機制在血站紅細胞庫存管理中的應用探討[J].臨床血液學雜志(輸血與檢驗),2019,32(06):962-964. DOI:10.13201/j.issn.1004-2806-b.2019.12.016.

[9]北京醫學會輸血醫學分會,北京醫師協會輸血專業專家委員會。輸血科門診建設專家共識[J].中國輸血雜志,2019,32(11):1093-1096. DOI: 10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2019.11.001.

[10]國家衛生健康委員會辦公廳,中央軍委后勤保障部衛生局。關于做好新型冠狀病毒肺炎疫情期間血液安全供應保障工作的通知[EB/OL]. (2020-02-10) [2020-02-20].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7658/202002/4e2ca7554407485ba3f91b83f7332bdd.shtml.

[11]The American Association of Blood Banks, Update: Impact of 2019 Novel Coronavirus and Blood Safety [EB/OL]. (2020-02-20) [2020-02-20]. http://www.aabb.org/advocacy/regulatorygovernment/Documents/Impact-of-2019-Novel-Coronavirus-on-Blood-Donation.pdf.

[12]中華醫學會檢驗分會。 2019新型冠狀病毒肺炎臨床實驗室檢測的生物安全防護指南(試行第一版)[EB/OL]. (2020-01-30)[2020-02-20] HYPERLINK"http://www.cslm.org.cn/cn/news.asp?id=73.html"http://www.cslm.org.cn/cn/news.asp?id=73.html.

[13]錢揚會,董建英。2019新型冠狀病毒實驗室檢測與防護研究[J].檢驗醫學與臨床,2020,待發表。

[14]Food and Drug Administration. Important information for blood establishments regarding the novel coronavirus outbreak[EB/OL]. (2020-01-30)[2020-02-20] HYPERLINK "https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/important-information-blood-establishments-regarding-novel-coronavirus-outbreak" https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/important-information-blood-establishments-regarding-novel-coronavirus-outbreak.

(原標題:專家論壇丨新型冠狀病毒肺炎疫情下輸血科工作開展的建議與思考)

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